医保个人账户改革对药店是利还是弊？

来源： 药店经理人　作者： 码万祺

“普通门诊费用可报销，50%起步，适当向退休人员倾斜”.......“单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金”......“支付范围从职工本人扩大到本人及其配偶、父母、子女”......

8月26日，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）一经发布，便引发业内强烈反响，而争论的核心在于“将原来划归个人账户的单位缴费划到统筹账户里”，简言之，假如该《意见稿》落实，以后每月划入医保个人账户的资金将缩水。

那么，个人帐户改革对于药店只有弊端吗？我们究竟该如何解读个人账户改革对药店的影响？

9月6日，是《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》向社会公开征求意见的最后一天。

在征求意见期间，质疑反对声音不如预料得多，但还是听到了为药店利益发声的一些观点，主要有以下几种声音：

1、个人医保账户资金转入统筹医保，不公平也不合理；

2、这项政策不但不能很好地解决医保门诊共济问题，还会加剧医疗资源的紧张程度；

3、这项医保政策的调整，将降低整个国民的健康水平；

4、个人医保的骗保行为不是调整医保政策的理由；

5、应该从统筹医保账户挖掘潜力来解决门诊共济问题；

6、家庭共享个人医保账户，没有实质新意。

我们料想：通过征求意见邮箱提出反对或调整意见的行为会更多。

虽然从2009年，在启动第二轮医改时颁布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）中就指出：有条件的统筹地区可以探索调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用办法，试行城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，提高个人账户基金的使用效率。

到2020年2月，《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确：改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，个人账户改革与门诊统筹相衔接这件大事磋磨了十年多，一旦遭逢山雨欲来，不免还是把药店利益触动了，我们认为：改革应该兼顾反对者的合理利益。

本文，我们围绕上述6条质疑反对声音，逐条对应分析，不为纯粹地反驳，只为引申辩证。

一、个人账户余额利用的公平性

我们必要先重申、澄清几点：

第一，个人账户余额里的所有钱，都是职工医保基金不可分割的一部分，详见《社会保险法》规定；

第二，个人账户改革的征求意见稿，明确采取渐进式改革，先不动历史余额，不干涉这部分余额的积累性和继承性；

第三，现阶段改革相当于在不增加参保人及单位缴费负担的前提下，适度提高职工医保统筹基金的筹资分配比例，并且专项用于扩大提高门诊统筹待遇。

这种“一刀切”，也可看作医保基金内部管理的动作，暂时与哪位、哪类参保人直接救济了另一位、另一类参保人的医疗费用还扯不上关系，这就是保险。

二、在职人员与退休人员的平衡

按照社会医疗保险的国际惯例，在职人员参保群体为退休人员参保群体分担医疗风险和费用负担，确实是有代际帮助的。代际帮助在我国基本医保制度中，也不是今天才出现的。代际帮助的存在，为基本医保制度行稳致远提出现实要求。

按照改革红利水平随时间而不断稳固提高的假设，在职人员在今天投资支持个人账户改革与门诊统筹相衔接，将比不做这种投资收获更好的风险溢价，更何况职工基本医疗保险是一种强制参保的社会保险。

在征求意见稿中，“退休”一共出现两次：

其一是“随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜”，这意味着不是现在倾斜，要看将来发展，而现在提出来是适应老龄社会诉求的，也是尽量减少退休人员群体盲目反对的可能性；

其二是“退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整”，这说明会占用统筹基金，且仅仅是过渡措施。

三、医疗体系需要承接更大负担

个人账户改革与门诊统筹相衔接，不是医保一家的事情，将极大地干涉到医疗行业内部的利益格局，特别是不同等级医院之间在争夺住院、门诊病例及其医疗费用的形势。

在我们看来，这种形势在目前已是不平衡、不充分的。较高等级医院的患者就医体验差、医保基金买单的性价比不高，尤其在门诊就医方面，患者自付和医保基金都有此感悟。

较低等级医院在分级诊疗中总遭遇较高等级医院及相当数量患者的歧视、偏见、不信任，然而较低等级医院是需要医改赋能的。

这绝不是为了救活二级公立医院、村卫生室或鼓励民办诊所、家庭医生那么狭隘，而是关乎人民高效医疗、行业服务便利，逐步解决医疗改革船大难掉头的难点重点。

以高血压、糖尿病两病门诊用药保障为突破口，我们乐见二级及以下医疗卫生机构借助个人账户改革获得更多、更直接的赋能。值得一提的是，较低等级医院更需要零售药店配合工作。

四、家庭共享个人医保账户意义

质疑反对声音是说：在启动本次具体改革以前，很多参保人实际上是使用医保卡在药店进行健康相关的服务、商品消费的，实际上不仅为自己使用，也早就实现了个人意愿支配的家庭共享。

凭此就判定征求意见稿“家庭共享个人医保账户，没有实质新意”是不准确的。因为征求意见稿强调“规范个人账户使用范围”：

第一，可以支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

第二，探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。第三，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

“根据国家医保局发布的统计公报，个人账户在药店支出费用从2018年的1645亿元增长至2019年的2029亿元。

结合米内网公布的2019年实体零售药店销售达到4057亿元估摸推算，零售渠道依然有近50%的销售收入来自医保。”

在“规范范围”中，上述三条即为三个层次，分别对应：可以支付、探索支付、不得支付。

新意即有：在可以支付的范围中，在顶层设计上指导各地将医用耗材的自付、自购纳入药店与医保基金合作范围，这为药店加入耗材带量采购带来很大想象空间。

在探索支付的范围中，没有提及商业健康保险和体检报销，参加城乡居民医保仍是紧密围绕基本医保制度的安排。

在不得支付的范围中，恐怕有很多灰色服务、商品其实是明显超出最新版本的医保支付范围的，对零售药店来说，这些蝇头小利的业务总是偷摸着做，难以上规模发展，同承接处方外流比起来，简直不值一提。这是便利店的优势，不是药店优势。

五、更加提高国民整体健康水平

社会医疗保险，特别是基本医保制度，已发展成为一张顶天立地的社会安全网。然而，统筹基金受累于高住院率、过度医疗、欺诈骗保等等挤兑，客观讲，是有基金安全风险的。

假如社会安全网及其参保人的基本医疗权益都不能予以平衡、充分地保障，何谈国民整体健康水平呢？

一些被清退出医保目录的药品，特别是乙类OTC药品，将更加依赖药店销售端，这些药品有相当一部分比例不会退市，购药患者将青睐药店的药学服务，药店与医院将在药事服务上展开竞合。

一些再不来药店刷卡购买鸡蛋的客户，再次光顾药店时，将把药店真正当做一个首先“卖药”、而且“提供药事咨询服务”的地方。某种意义讲，这算是现代药店吧。

六、应从统筹医保账户挖掘潜力

“有连锁药店相关负责人指出：目前包括零差率、两票制、医保支付方式改革、带量采购、强化医保基金监管、基本医疗保险用药管理暂行办法以及医保统筹对接零售药店等一系列政策，成为处方药外流的主要推力。”

医改成功的标志之一离不开现代医院管理、现代药店管理的成功建设。诚如上面连锁药店相关负责人所持的与综合医改相向而行的开放立场，药店利益坚守者必须化不利为有利，化狭隘为宽广、化不自信为自信，才能逃避打击、拥抱流量。

总结来说，零售药店未来可期的巨大发展空间包括但不限于：

积极与医疗卫生机构竞争、合作，承接常规的、特色的处方外流；

热情投入到联合打击任何形式的欺诈骗保行动中，做医保基金、患者及药店自身利益、商誉的维护者；

将自费药、门诊两病用药、个人账户改革与门诊统筹相衔接用药、带量采购用药、门诊慢特病定点用药、重特大疾病医疗保险和救助用药、定点药店可售耗材等考虑纳入合规经营范围。